Je naam

Je adres

PC en Woonplaats

Je e-mailadres

Eventueel tweede mailadres

Mobiel nummer

Eventueel tweede telefoonnummer

Geb.datum volwassene.

Ik wil graag inschrijven.

Persoon 1

inschrijven voor:
—Kies een optie—pupillen (t/m 13 jr)junioren en (neo)senioren (vanaf 14 jr)

Persoon 2

inschrijven voor:
—Kies een optie—pupillen (t/m 13 jr)junioren en (neo)senioren (vanaf 14 jr)

Persoon 3

inschrijven voor:
—Kies een optie—pupillen (t/m 13 jr)junioren en (neo)senioren (vanaf 14 jr)

Persoon 4

inschrijven voor:
—Kies een optie—pupillen (t/m 13 jr)junioren en (neo)senioren (vanaf 14 jr)

Eventuele andere opmerkingen:

Ik ben / Wij zijn al lid van de IJsclub:
janee
Eventueel lidnummer(s):

Ik ga akkoord met de gehanteerde privacy voorwaarden van IJsclub Nova Zembla.