Ik wil mij / ons graag inschrijven bij Nova Zembla

Naam

Adres

PC en Woonplaats

E-mailadres

Eventueel tweede mailadres

Mobiel nummer

Eventueel tweede telefoonnummer

Geboortedatum

Eventuele andere gezinsleden:

Ik ga akkoord met de gehanteerde privacy voorwaarden van IJsclub Nova Zembla.