Je naam

Je adres

PC en Woonplaats

Je e-mailadres

Eventueel tweede mailadres

Mobiel nummer

Eventueel tweede telefoonnummer

Geboortedatum

Ik wil mij graag inschrijven voor.
Maandagavond van 18.50 tot 19.55 uur HW2 / HT2Woensdagavond van 18.00 tot 19.15 uur HW4 / HT4
(HW is een wedstrijdabonnement)
(HT is een trainingsabonnement)

Eventuele andere inschrijvingen:

Ik ben / Wij zijn al lid van de IJsclub:
janee
Eventueel lidnummer(s):

Ik ga akkoord met de gehanteerde privacy voorwaarden van IJsclub Nova Zembla.
de voorwaarden worden u ook nog toegestuurd na het invullen van dit formulier: