Je naam

Je adres

PC en Woonplaats

Je e-mailadres

Mobiel nummer

Geboortedatum

Gewenste opties; meerdere keuzes mogelijk.
Dinsdag- en vrijdagavond is inclusief begeleiding.
Daar betaald u de begeleiderskosten voor.
Ma, don en zondagochtend is zonder begeleiding vanuit Nova Zembla.
DinsdagavondVrijdagavondMaandagochtendDinsdagochtendDonderdagochtendZondagochtend

Eventuele andere opmerkingen:

Ik ben / Wij zijn al lid van de IJsclub:
janee
Eventueel lidnummer(s):

Ik ga akkoord met de gehanteerde privacy voorwaarden van IJsclub Nova Zembla.
de voorwaarden worden u ook nog toegestuurd na het invullen van dit formulier: